急性呼吸窘迫综合征
ARDS
急性呼吸窘迫综合征01
ALI及ARDS的定义与由来
急性肺损伤(acute lung injury, ALI)和急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome , ARDS)是在多种原发病和诱因作用下发生的急性呼吸衰竭，以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征，表现为重度呼吸困难及呼吸窘迫。
1994年，美欧ARDS联合委员会（AECC)同时提出了ALI和ARDS的概念。ALI和ARDS为同一疾病过程的两个阶段，ALI代表早期和病情相对较轻的阶段，而ARDS代表后期病情较严重的阶段。
鉴于用不同名称区分严重程度可能给临床和研究带来困惑，欧洲危重病医学会与美国胸科学会于2012年联合发布了新诊断标准-“柏林标准”，取消了ALI命名，将本病统一称为ARDS，原ALI基本相当于现在的轻症ARDS。
ARDS柏林标准（人类医学）
(1)时限：一周内发病，出现呼吸系统受损的临床表现或新/加重的呼吸系统症状
(2)胸部影像(X线片和CT)：双侧肺野密度升高，不能完全用肺内液体渗出、肺叶征/肺不张或结节性病变来解释
(3)肺水肿原因：呼吸衰竭且不能完全用心衰或输液过度来解释，在没有风险因素存在的情况下，需进一步检查（如心超）以排除由于静水压升高所致的肺水肿
(4)氧合：（CPAP:持续气道正压 PEEP:呼气末正压）
轻度：200 mm Hg<PaO2/FiO2 ≤300mm Hg 伴 PEEP or CPAP ≥5 cm H2O
中度：100 mm Hg< PaO2/FiO2 ≤ 200 mm Hg伴 PEEP ≥5 cm H2O
重度：PaO2/FiO2≤ 100 mm Hg 伴 PEEP ≥5 cm H2O
02
兽医学中的ARDS
兽医中诊断ARDS必须满足以下第1-4条，第5条为非必须条件：
—1.急性发作的呼吸急促/呼吸困难（<72小时）
—2. 存在已知的风险因素：
A：SIRS
B：败血症
C：严重创伤
D：多次输血
E：吸入有毒气体
F：溺水
G: 药物或毒素
H: 误吸
—3. 肺毛细血管壁通透性增加而无心源性肺水肿的证据（下列任何一种）：
A：X线片肺野呈双侧/弥漫性渗出（＞1个肺叶），见图1
B：胸部CT，左右侧肺野呈重力依赖性密度梯度征象，见图2
C：传导性气道内聚集富含蛋白质的液体
D：血管外肺水增加。血管外肺水（EVLW）是指肺内除血管内液之外的所有其它液体，包括细胞内液、肺间质内液及肺泡内液。一般情况下细胞内液量比较固定，肺间质内液及肺泡内液则容易变化，可反映肺水肿的严重程度。
图1. 如图所示正位片(A)及侧位片(B)，肺野呈弥漫性渗出而无明显的左心房增大。（图片来源:Small Animal Critical Care Medicine）
图2. 典型ARDS CT征象:早期(增殖阶段)，两侧肺野呈重力依赖性密度梯度。（图片来源:The role of HRCT in post-traumatic hypoxemia）
—4.气体交换效率低（下列任何一种或多种）：
A. 低氧血症
? PaO2/FiO2
ALI: PaO2 / FiO2＜300 mm Hg
ARDS：PaO2 / FiO2＜200 mm Hg
? 肺泡-动脉血氧梯度（A-a梯度）增加
? 静脉混流(非心脏分流)
B. 呼吸死腔增加
—5. 弥漫性肺部炎症
A. 气管灌洗/支气管肺泡灌洗样本中，中性粒细胞增多；
B. 气管灌洗/支气管肺泡灌洗样本中的炎症标志物增加；
C. 分子影像学（PET）
03
l 病因及诱因
据文献报道，ARDS风险因素包括败血症、SIRS、创伤、大量输血、吸入性肺炎、重症肺炎、淹溺、重症坏死性胰腺炎、DIC等。肺炎是ARDS犬中最常见的风险因素，而猫则为SIRS。
04
l 病理生理学
ARDS发病机制比较复杂，较统一的共识是各种病因直接或间接（通过炎症反应）使毛细血管内皮细胞和Ⅱ型肺泡上皮细胞受损，见图3：
a)毛细血管内皮细胞受损，血管通透性增高→水及大分子蛋白漏出、转移到血管外→高渗透性间质及肺泡性肺水肿
b)肺泡Ⅱ型上皮细胞受损→肺泡表面活性物质合成障碍→肺泡表面张力增高→肺收缩、萎陷、顺应性减低→加重肺水肿
a+b→血氧交换下降→血压分压顽固性下降→全身缺氧
图3. (左)正常肺泡和(右)ARDS急性期受损的肺泡（图片来源:The Acute Respiratory Distress Syndrome: Pathogenesis and Treatment）
ARDS可以分为三个主要的病理阶段：渗出阶段、增殖阶段和纤维化阶段。
第一阶段：渗出（或炎性）阶段，其特征是肺泡内膜细胞（I型肺泡细胞）和内皮坏死；蛋白质渗出液和肺水肿；肺泡壁水肿和表面活性剂流失。
第二阶段：增殖阶段在72小时内开始，其特征为II型肺泡细胞、成纤维细胞、白细胞和单核细胞的增殖。
一些动物可以从增殖阶段恢复，而其他动物则发展至ARDS的第三个阶段：纤维化阶段。在第三阶段，修复过程形成了明显的纤维化，导致肺顺应性持续降低，气体交换进一步恶化，死亡率增加。
ALI/ARDS的管理及预后
05
ALI动物预后较好，治疗反应可辅助判断预后。ARDS动物预后谨慎，通常需要转诊至24小时医院密切监护，治疗费用高昂。
ALI / ARDS的治疗包括两部分。首先是识别和治疗潜在疾病。ARDS并不是真正的“诊断”，而是继发于原发疾病的综合症。第二个原则是支持治疗。可以概括为使用适当的呼气末正压（PEEP）进行低潮气量通气、避免水合过度、严密的监护及减少并发症。
1 氧气疗法
只有密封良好的氧气笼和氧舱可以保障较高的氧气浓度。密切监护并进行血气分析，以检测低氧血症及动物对治疗的反应。若接受氧疗但仍持续存在低氧血症（PaO2 <60 mm Hg, PaCO2 > 60 mm Hg）或呼吸困难，需考虑使用呼吸机治疗。
2 机械通气
ARDS时肺部顺应性降低，最终导致呼吸肌疲劳。机械通气可以缓解呼吸肌疲劳并提供更高的氧气浓度。在最初的24小时内，尝试将SaO2保持在85-90％。强有力的证据表明，与传统潮气量相比，使用低潮气量的通气策略可提高ALI / ARDS的生存率。同时，ARDS动物推荐使用中等到较高的PEEP设置，最佳PEEP水平尚不清楚，但人医ARDS患者的PEEP推荐值在5-15 cm H2O之间，平台压＜30 cmH20可避免肺部的过度膨胀。兽医ALI / ARDS患者的建议初始设置如下：
*肺泡长时间暴露在高浓度的氧气下可导致肺内氧自由基的产生，并导致细胞损伤，在纯氧的环境中不超过24h，之后使FiO2＜0.6，而无需担心氧中毒。
3 液体疗法
应通过适当的液体疗法来维持器官灌注。肺毛细血管的渗透性增加导致血容量的不足，尤其常见于败血症动物，需密切监测血压，以防低血压的发生。若已输入足量液体，但仍存在低血压，使用升压药（例如多巴酚丁胺、多巴胺或去甲肾上腺素等）可能有助于稳定患病动物状态。
4 其它疗法
其他支持性治疗包括给予抗生素、吸入一氧化碳、表面活性剂、特异性细胞因子、糖皮质激素治疗和营养管理。没有强力的证据支持或否定这些治疗方案，因此在兽医中实施此类治疗前需进一步的研究。
参考文献
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[5].Deborah Silverstein, K.H., Small Animal Critical Care Medicine. 2014: ELSEVIER. 601-619.
[6].Goggs, R., Acute Lung Injury, in International Veterinary Emergency and Critical Care Symposium. 2015.
本期劳动人民
文字/轩轩
校对/宝爷
编辑/蒋玉洁
YoungVets
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